Современная стратегия борьбы с туберкулезом

Определение и принципы

Методы выявления и лечения больных туберкулеза доступны человечеству уже много лет. Более 100 лет микобактерии туберкулеза можно обнаружить с помощью микроскопии, а эффективные противотуберкулезные препараты доступны уже почти 50 лет.

Несмотря на наличие эффективных подходов и методов диагностики и лечения туберкулеза, сохраняется проблема недостаточно хорошо организованной системы раннего выявления и лечения больных, особенно с заразными формами. Между тем, стратегия борьбы с туберкулезом, рекомендуемая ВОЗ и UNION (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease - Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких) , которая известна под названием DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course - Лечение под непосредственным наблюдением, короткий курс), признана действенной и экономически выгодной программой противотуберкулезной помощи. Ее применение позволяет успешно вылечивать более чем 85% больных туберкулезом и предотвращать развитие лекарственно-устойчивого туберкулеза, способствуя быстрому снижению распространения инфекции.

В 2006 г. программа DOTS включена первым из 6 ключевых элементов новой стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендуемой ВОЗ и международным сообществом. Она дополнена мерами по борьбе с множественным лекарственно устойчивым туберкулезом и туберкулезом в сочетании с ВИЧ, а также направлена на укрепление системы здравоохранения, вовлечения всех медработников и больных туберкулезом и продвижение научных исследований.

Реализация рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом в странах Европейского региона ВОЗ и опыт Российской Федерации

В 2003 г. 40 из 51 страны Европейского региона ВОЗ, в которых проживает 33% его населения, следовали рекомендованной ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом. Стратегия ВОЗ с успехом применяется и положительно влияет на ситуацию по туберкулезу не только в странах с ограниченными финансовыми ресурсами, но и в развитых странах Западной Европы.

Начиная с 1994 г. в 26 регионах России при участии 30 международных организаций проводились проекты, направленные на внедрение принципов современной стратегии борьбы с туберкулезом. За прошедший период ВОЗ совместно с международными партнерами участвовала в проектах в 8 субъектах РФ: в Ивановской, Владимирской, Орловской, Калининградской, Ленинградской, Новгородской областях, в республиках Ингушетии и Чувашии.

В настоящее время при поддержке ВОЗ осуществляют программы борьбы с туберкулезом в 5 регионах РФ: в Ивановской области (с 1995 г.), в Орловской области (с 1999 г.), всВлади-мирской области (с 2000 г.), в Республике Чувашия (с 2001 г.), в Калининградской области (с 2003 г.).

При реализации пилотных проектов в качестве приоритетных направлений работы выделялись:

• обеспечение поддержки борьбы с туберкулезом со стороны региональных властей;
• выявление наиболее эпидемически опасных больных методом микроскопии мокроты;
• материально-техническое обеспечение проектов противотуберкулезными препаратами и оборудованием для лабораторной службы;
• лечение больных туберкулезом с применением стандартных схем химиотерапии и непосредственного контроля за приемом препаратов;
• укрепление взаимодействия противотуберкулезной службы с общей лечебной сетью (ОЛС, К общей лечебной сети относятся: поликлиники, ОВП, ЦРБ, участковые и городские больницы, СВА, ФАП), и прежде всего с врачебным и средним медицинским персоналом первичной медико-санитарной помощи, по выявлению и контролю за проведением химиотерапии больных туберкулезом;
• подготовка и переподготовка медицинских работников противотуберкулезных учреждений и первичной медико-санитарной помощи, участвующих в реализации проектов;
• мониторинг туберкулеза, основанный на квартальном когортном анализе;
• санитарно-просветительная работа.

Основные индикаторы эффективности программ борьбы с туберкулезом:

• Подтверждение диагноза туберкулеза легких у впервые выявленных больных микроскопическим методом не менее чем в 50% случаев.
• Эффективный курс химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительной микроскопией мокроты (прекращение бактериовыделения, определяемого методом микроскопии, и по клинико-рентгенологическим критериям) не менее чем в 85% случаев.
• Снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза на 10%.

Эффективность программ борьбы с туберкулезом в пилотных регионах

Применение рекомендаций ВОЗ в 4 территориях, где несколько лет проводились полномасштабные пилотные проекты, позволило улучшить показатели диагностики и лечения туберкулеза в общей лечебной сети :

1. выявление бактериовыделения у больных туберкулезом легких увеличилось с 25-32% в 1999 г. до 50,8-68% в 2002 г.;
2. микроскопией мокроты туберкулез стали выявлять в 56-67% случаев в более чем половине лабораторий общей лечебной сети;
3. показатель негативации мокроты составил от 79,1 до 87,6% в разных территориях.

Владимирская область

• С 1999 по 2004 гг. в лабораториях ОЛС выявление туберкулеза микроскопией 3 образцов мокроты увеличилось с 10 до 83%, доля некачественных образцов мокроты снизились с 15,2 до 3,1%, удельный вес больных с положительной микроскопией мокроты увеличился с 0,05 до 70%.
• С 2000 по 2004 гг. заболеваемость туберкулезом снизилась с 105,6 на 100 тыс. населения до 72,1, заболеваемость бациллярным туберкулезом увеличилась с 22,8 на 100 тыс. населения до 30,2. Прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных увеличилось с 63,8 до 79,7%. Показатель частоты ранних рецидивов снизился с 3,1 до 2,9%.

Орловская область (1999-2004 гг.)

• Количество больных с диагнозом, подтвержденным методом микроскопии, среди всех больных с туберкулезом органов дыхания увеличилось с 49% в 1999 г. до 63% в 2004 г.
• Эффективность лечения в группе впервые выявленных больных с МБТ+ увеличилась с 69% в 1999 г. до 81% в 2003 г.
• Средние затраты на излечение впервые выявленного больного с БК+ снизились с 1004 долл. США в 1999 г. до 866 долл. США в 2002 г.

За период 2002-2003 гг. во всех пилотных регионах снизилась смертность от туберкулеза.

Работники учреждений первичной медико-санитарной помощи активно участвуют в контроле за проведением химиотерапии больных туберкулезом на амбулаторном этапе. Так, например, во Владимирской области 10-15% больных продолжают лечение в СВА, ФАПах, сельских участковых больницах, остальные лечатся в ПТД или ПТК. Разработаны протоколы ведения больных на всех этапах, включая учреждения первичной медико-санитарной помощи (городские поликлиники, МСЧ, здравпункты, ФАПы, СВА, сельские участковые больницы), для ВОП/СВ, участковых терапевтов, фельдшеров и медицинских сестер.

С целью усовершенствования стратегии борьбы с туберкулезом в Российской Федерации в 2002 г. Минздравом Российской Федерации, Минюстом России и ВОЗ была создана рабочая группа высокого уровня (РГВУ) по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. Рекомендации, разработанные тематическими рабочими группами РГВУ, нашли отражение в двух приказах Министерства здравоохранения: № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (от 21.03.2003 г.) и № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» (от 13 февраля 2004 г.).