Выявление больных туберкулезом

Пациенты с «подозрением на туберкулез попадают на прием к врачам первичной медико-санитарной помощи чаще всего двумя путями: направляются на дообследования после прохождения профилактического медицинского осмотра в целях выявления туберкулеза или самостоятельно обращаются за медицинской помощью с жалобами и/или симптомами, которые могут быть связаны с наличием туберкулеза.

Во всех случаях ВОП/СВ и участковый терапевт должны проявлять настороженность. Необходимо провести первичное обследование и, если диагностические исследования подтвердят подозрения, направить больного на консультацию к фтизиатру, который поставит или отвергнет диагноз туберкулеза. Также следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, схожими по симптоматике с туберкулезом.

Следует помнить, что болезнь может протекать бессимптомно, хотя у 90% больных с прогрессирующим туберкулезом легких наблюдают один или несколько клинических симптомов, которые появляются почти сразу после начала заболевания, заставляя многих больных обратиться за медицинской помощью (часто к работникам первичной медико-санитарной помощи). Симптомы туберкулеза могут быть также выявлены у пациентов из групп риска (табл. 2), которые обратились к ВОП/ СВ и участковому терапевту по другому поводу. В этом случае необходимо проявлять бдительность и активно расспрашивать и осматривать эту группу пациентов, выявляя симптомы, которые могут указывать на туберкулез.

В РФ первичное обследование пациентов с подозрением на туберкулез проводят по месту первого обращения пациента. Большинство пациентов с симптомами респираторного заболевания обращаются за первичной медицинской помощью в лечебные учреждения первичной медико-санитарной помощи, которые имеют возможность проведения первичной диагностики туберкулеза. Если у лечебного учреждения первичной медико-санитарной помощи нет возможности проводить первичную диагностику туберкулеза, то пациентов с подозрением на туберкулез нужно направить в ближайшее учреждение, располагающее возможностями подтвердить или отвергнуть диагноз туберкулеза.

Объем диагностических мероприятий, входящих в первичную диагностику туберкулеза, проводимую ВОП/СВ и участковым терапевтом:

  • Сбор жалоб и анамнеза.
  • Проведение физикального исследования.
  • Проведение (или направление пациента в учреждение, где эти исследования проводят):
  • микроскопического исследования на КУМ трех качественных образцов мокроты;
  • рентгенографии органов грудной клетки.
  • Направление пациента в ближайший ПТД или ПТК на консультацию к фтизиатру.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких представлен на рис. 1.

Сбор жалоб, анамнеза и клинические симптомы представлены в табл. 1.

Следует отметить, что изменения со стороны легких, выявленные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, не специфичны и могут быть скудными.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких

Рис. 1. Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких (увеличить!)

* В РФ первичное микроскопическое исследование мокроты и рентгенографию грудной клетки пациентов проводят работники первичной медико-санитарной помощи в учреждениях общей лечебной сети. Если у лечебного учреждения первичной медико-санитарной помощи нет возможности проводить первичную диагностику туберкулез, то эти исследования проводят в туберкулез-службе. В окрашенном блоке между двумя пунктирными линиями показаны этапы, которые могут проходить как на уровне общей лечебной сети, так и на уровне противотуберкулезной службы.

** При лечении антибиотиками широкого спектра не следует использовать обладающие противотуберкулезным действием препараты (в том числе стрептомицин, рифампицин, фторхинолоны).

Табл. 1. Анамнез и клинические проявления туберкулеза

  Выясните, нет ли у пациента симптомов туберкулеза легких, включая:
Симптомы туберкулеза легких Основные симптомы:
  • кашель на протяжении 2-3 недель и более;
  • боль в груди;
  • лихорадка/потение;
  • кровохарканье;
  • потеря массы тела
Прочие симптомы:
  • слабость;
  • утомляемость;
  • снижение работоспособности.

Изменения со стороны легких, выявленные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации

Симптомы внелегочного туберкулеза Выясните, нет ли у пациента общих или локальных симптомов внелегочного туберкулез.

  • Общие симптомы: потеря веса, лихорадка или ночные поты.
  • Местные симптомы зависят от того, какой орган поражен. Например:
  1. при туберкулезе лимфатических узлов отмечают их припухлость, иногда с образованием свищей с гнойным отделяемым;
  2. при туберкулезе суставов отмечают боль и припухлость суставов;
  3. при туберкулезном менингите (обычно у детей) - головная боль, лихорадка, ригидность задних шейных мышц, сонливость;
  4. микро- и макрогематурия при туберкулезе органов мочевыделения
Контакт с больным туберкулезом Выясните, не было ли у пациента контактов с имеющим подозрительные в отношении туберкулезом симптомы лицом или с больным туберкулез дома, на работе, в часы досуга (в прошлом или в настоящее время)
Туберкулез в анамнезе Узнайте у пациента, устанавливали ли ему ранее диагноз инфицирования или заболевания туберкулезом; узнайте, не принимал ли он противотуберкулезные препараты. При туберкулезе в анамнезе следует рассмотреть возможность рецидива заболевания.

  • Если пациент ранее болел туберкулезом, выясните, когда и как он лечился.
  • Сбор этих данных будет необходим для правильного выбора режима химиотерапии в специализированной противотуберкулезной службе:
  1. такие пациенты имеют более высокий риск приобретенной лекарственной устойчивости к одному или нескольким основным противотуберкулезным препаратам;
  2. риск развития лекарственной устойчивости наиболее высок, если в прошлом проводили неадекватное лечение или пациент не соблюдал рекомендованный режим химиотерапии
Факторы риска заболевания туберкулезом Выясните, не относится ли пациент к одной или нескольким группам высокого риска развития туберкулеза (см. табл. 1)

Группы больных туберкулезом

Хотя диагностика и определение групп больных туберкулезом являются задачами специализированной противотуберкулезной службы, информация об этом полезна и работникам первичной медико-санитарной помощи. Особенно это важно, когда непосредственное наблюдение за лечением больного в фазе продолжения химиотерапии осуществляют под руководством специализированной противотуберкулезной службы, но в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Для каждого больного туберкулезом определяют группу, в соответствии с которой назначают режим химиотерапии.

Определение группы, к которой относится больной туберкулезом, проводится фтизиатрами на основании (Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложение 6 «Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом»; Приказ МЗ России от 13.02.2004 г. № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза». Приложение 7 «Инструкция по заполнению учетной формы № 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом»):

  1. эпидемической опасности больного (микроскопическое исследование и посев мокроты или иного диагностического материала);
  2. сведений об истории заболевания (впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной);
  3. формы, распространенности и тяжести туберкулезного процесса.




2017 © Falcon BERGMAN



Яндекс.Метрика