Микробиологические методы выявления и подтверждения диагноза туберкулеза

Существуют два основных метода микробиологической диагностики туберкулеза: исследование на КУМ методом микроскопии по Цилю-Нельсену и бактериологическое исследование. Оба метода предполагают в первую очередь исследование мокроты, хотя можно использовать и другой диагностический материал (гной, спинно-мозговую или плевральную жидкость и т. п.). Микробиологические методы - основной инструмент этиологической диагностики туберкулеза.

Микроскопия мазка мокроты

  • Исследование мокроты на КУМ помогает выявить наиболее заразных, то есть выделяющих большое количество микобактерий туберкулезных больных.
  • Чем выше число КУМ в препарате, тем больше микобактерий он выделяет в окружающую среду.
  • Больные туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты представляют самую серьезную опасность распространения заболевания среди населения.
  • Микроскопия мокроты - это относительно быстрый (получение результата от 1 часа) и недорогой метод выявления туберкулеза.

Первичное бактериоскопическое обследование (3-кратная прямая бактериоскопия мазка мокроты) (Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложение 11 «Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза», п. 1.) должно осуществляться всеми ЛПУ системы здравоохранения РФ.

При положительных или сомнительных результатах бактериоскопии при первичном обследовании, а также при отрицательных результатах, но с наличием клинико-рент-генологических симптомов, подозрительных на туберкулез, пациент направляется в противотуберкулезное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулез более совершенными диагностическими методами. Противопоказаний к применению метода бактериоскопии нет.

Кулътуральное исследование

Бактериологическое исследование - более чувствительный метод диагностики туберкулез. Как правило, культуральные исследования проводятся в бактериологических лабораториях специализированной противотуберкулезной службы.

При выделении культуры МБТ она исследуется на лекарственную чувствительность для выявления больных с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ. Длительность роста культуры, необходимой для выявления МБТ, обычно составляет от 4 до 6 недель, а последующее исследование лекарственной чувствительности занимает еще от 4 до 6 недель.

Сбор мокроты

Для качественной диагностики заболевания очень важно правильно собрать у лиц с подозрением на туберкулез легких 3 образца мокроты (не слюну!) для проведения микроскопического исследования на КУМ, даже если рентгенограмма грудной клетки этого больного без патологии. Качественный образец это:

  • чаще всего густая и слизистая мокрота, или
  • жидкая мокрота, или
  • мокрота грязно-белого или грязновато-зеленого цвета (мокрота с кровью будет красновато-коричневой).

Результаты многочисленных исследований показали, что многократные микроскопические обследования больного позволяют распознавать более 90% случаев бациллярных форм туберкулеза. Отрицательный результат микроскопического исследования не исключает диагноз туберкулеза, так как в мокроте пациентов может содержаться меньше микобакте-рий, чем позволяет выявить микроскопия (Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложение 10 «Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»).

Как правильно собирать мокроту

У больного с жалобами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, диагностическим материалом, позволяющим выявить возбудитель туберкулеза при микроскопическом исследовании, является мокрота.

Для правильного сбора и направления мокроты на исследование в лабораторию нужно помнить следующее (табл. 1):

  • мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте;
  • медицинский работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске (респираторе) и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от медработника к пациенту. Никогда не стойте перед кашляющим больным!
  • для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть;
  • если у больного в данный момент нет мокроты, повторите попытку сбора мокроты через некоторое время;
  • контейнер для сбора мокроты стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты;
  • после того, как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой;
  • номер образца пишется на боковой стенке контейнера. Нельзя писать номер на крышке контейнера;
  • хранить контейнеры с собранной мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах.

Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить.

Накануне вечером, перед сбором утреннего образца мокроты, необходимо почистить зубы. Собрать образец мокроты утром, до утреннего туалета и приема пищи.

Табл. 1. Инструкции по сбору мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез легких

Условия сбора мокроты Контейнер для сбора мокроты
Рекомендации по сбору мокроты в медицинском учреждении:

  • Мокроту надо собирать в специально оборудованной комнате (которая используется только для этих целей) с хорошей вентиляцией.
  • Сбор мокроты следует проводить при открытых окнах (в холодное время года - при открытой форточке); если специальной комнаты нет, то собирать образцы надо вне помещения, на открытом воздухе.
  • На дверях комнаты для сбора мокроты должен висеть знак, запрещающий входить в комнату другим пациентам или родственникам и напоминающий медработникам о том, что, входя в комнату, они должны надевать для защиты органов дыхания респиратор.
  • До отправки материала на микроскопию храните образцы мокроты в прохладном месте. В идеале образцы должны храниться в холодильнике (отдельно от продуктов).

Мокроту можно хранить до 1 недели, но надо стараться отправить ее на исследование в лабораторию как можно скорее.

Рекомендации по сбору мокроты в домашних условиях:

  • Объясните пациенту, что мокроту надо собирать вне дома, на открытом воздухе, или, если он остается дома, откашливать мокроту в отсутствии других людей и перед открытым окном/форточкой.
  • Объясните пациенту, что он должен как можно скорее принести собранный образец в медицинское учреждение
Для сбора мокроты необходим чистый контейнер из прочного материала, не пропускающий жидкости.

Рекомендуется, чтобы контейнер был:

  • с широким горлышком (примерно 35 мм в диаметре),
  • прозрачным,
  • прочным,
  • с плотно закрывающейся крышкой,
  • из материала, на который легко наносится маркировка,
  • чистым, предпочтительно стерильным,
  • одноразового использования, из материала, который легко утилизировать (если позволяют ресурсы),
  • если используют контейнеры многоразового использования, то они должны быть изготовлены из толстого стекла и иметь завинчивающуюся крышку.

Для очистки и стерилизации контейнеры многоразового использования кипятите в воде с мылом, другим чистящим средством или дезинфецирующим веществом в течение, по крайней мере, 30 минут. Затем тщательно прополощите контейнеры в чистой воде и стерилизуйте в сухожаровом шкафу

Безопасность медицинских работников Инструкции и рекомендации для пациентов
Руководя действиями больного, который откашливает мокроту, соблюдайте правила инфекционного контроля.
  • Надевайте респиратор и резиновые перчатки.
  • Стойте позади больного или, если позволяют условия, выходите из комнаты, где больной откашливает мокроту, и наблюдайте за сбором мокроты через стеклянное окно в двери
Подробно опишите, для чего и каким образом нужно собирать мокроту, чтобы больной ясно представлял свои действия. Чтобы помочь больному собрать качественный образец мокроты, следует:
  • объяснить, как правильно собрать мокроту;
  • провести с больным подробную просветительную беседу;
  • показать, как правильно собирать мокроту;
  • подбодрить и поддержать больного морально

График сбора мокроты

У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование трех образцов мокроты на КУМ. Там, где позволяет возможность, медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику.

Сбор первого образца мокроты

Первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

Сбор второго образца мокроты

Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1,2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования. Пациенту важно объяснить, что, встав

утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в медицинское учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику.

Сбор третьего образца мокроты

Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец.

В условиях стационара собирают три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи.

Хранение и транспортировка материала (мокроты)

Если в учреждениях первичной медико-санитарной помощи осуществляют сбор мокроты, а микроскопические исследования на выявление КУМ не проводят, то собранный материал должен правильно храниться и транспортироваться в лабораторию, где эти исследования проводятся. В ОВП, поликлинике или СВА после сбора мокроты необходимо заполнить «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» (ф. 04-1-ТБ/у). Мокрота может храниться в герметично закрытых контейнерах в холодильнике без консервантов при температуре 4—6 °С не более 48-72 часов.

Транспортировка собранных образцов мокроты и их регистрация могут проводиться в нескольких вариантах. При этом важно, чтобы исключалась возможность ошибок. Рассмотрим несколько вариантов.

Вариант 1

Образцы собираются в ЛПУ, отдаленном от клинико-диагностической лаборатории (КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования.

При сборе первого образца мокроты пациент оставляет форму № 05-ТБ/у в кабинете сбора мокроты (кашлевой комнате). Работник, собирающий мокроту, отмечает в этой форме дату сбора каждого из трех (двух) образцов. Каждый образец регистрируется в форме № 04-1-ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез», в порядке поступления. Когда собраны все образцы мокроты, они помещаются в бикс и отправляются в КДЛ. К каждому биксу прилагаются форма № 04-2-туберкулез/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез» (далее форма № 04-2-туберкулез/у), в котором вписаны все отправляемые образцы, и формы № 05-ТБ/у на каждый образец. Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса.

Вариант 2

При сборе первого образца мокроты пациент оставляет форму № 05-ТБ/у в кабинете сбора мокроты (кашлевой комнате). Образец регистрируется в форме № 04-1-ТБ/у и отправляется в КДЛ в тот же или на следующий день, не дожидаясь, когда пациент соберет все пробы. В этом случае в КДЛ создается алфавитная картотека форм № 05-ТБ/у и отметки о втором (третьем) образце делает лаборант КДЛ. Этот вариант может быть использован как при сборе образцов в ЛПУ, удаленном от КДЛ, так и в том случае, когда сбор и микроскопические исследования образцов производятся в одном ЛПУ.

При четкой организации оба варианта работают эффективно.

Возможны и другие варианты организации работы, исключающие ошибки при регистрации образцов.





2017 © Falcon BERGMAN



Яндекс.Метрика